FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE FACILITADOR DE APRENDIZAGEM Prezado(a) Coordenador(a) Solicite o preenchimento do formulário pelo(a) aluno(a) que necessita de apoio de facilitador de aprendizagem, assine e nos envie de volta este formulário pelo email dirac@reitoria.ufrj.br. Atribuição do facilitador de aprendizagem: realizar o acompanhamento nas aulas e demais atividades acadêmicas diretamente ligadas ao curso, tendo em vista o acesso, participação e aprendizagem do estudante apoiado. Nome do aluno: ________________________________________________________________________________ Telefone: ______________________ Telefone (recado): ________________________________________________ E-mail: ________________________________________________________________________________________ Curso de Graduação: _____________________________________________________________________________ Responsável pela intermediação entre facilitador e aluno com deficiência: ___________________________________ Contato e e-mail do responsável do setor: _____________________________________________________________ Período: ____________ DRE: _________________ Campus:____________________________________________ Tipo de Deficiência ( ) Física. Especifique. ________________________________________________________________ ( ) Intelectual. ( ) Visual. Especifique: ( ) Baixa Visão ( ) Cegueira. Sabe braille? ( ) Sim ( ) Não ( ) Deficiência Auditiva. ( ) Surdez. Sabe LIBRAS? ( ) Sim ( ) Não Faz leitura labial? ( ) Sim ( ) Não ( ) Surdocegueira. ( ) Outro. Especifique. ________________________________________________________________ A partir das barreiras (dificuldades) encontradas na aprendizagem, descreva o apoio que você vai necessitar (ex.: pessoa para auxiliar na escrita – escriba; pessoa para transcrever as aulas - transcritor, auxílio na locomoção, etc). Coloque todas as observações sobre sua deficiência. _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Preencha a seguir, o quadro de horário de suas aulas para que possamos encaixar o seu horário com o do facilitador de aprendizagem: QUADRO DE HORÁRIO DAS DISCIPLINAS: Horário segunda-feira terça-feira quarta-feira quinta-feira sexta-feira Manhã Tarde Noite Rio de Janeiro, ______ de ____________ de 2019. _______________________________ ___________________________________ Assinatura do(a) aluno(a) Assinatura do/a Coordenador/a